معرفی واحد بهبود کیفیت

این واحد بر حسب دستور معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی مشهد از اواخر خردادماه سال 89 در بیمارستان  شروع به کار نموده است که در حال حاضر واقع در طبقه دوم فاز2 تحت نظارت مستقیم مدیرعامل بیمارستان است.

تمام تلاش بيمارستان رضوي دريافت درجه يک عالي اعتباربخشي ملي به دليل انتساب اين مرکز درماني به بارگاه منور رضوي بوده و محوريت تلاش‌هاي شبانه‌روزي مسئولان و کارکنان اين بيمارستان در رسيدن به اين هدف والا، ارتقاء سطح خدماتي است که به بيماران و مراجعان ارائه مي‌شود. طي اين برنامه‌ريزي، اقدامات اساسي در راستای چشم‌انداز، رسالت و اهداف کلان برنامه ریزی و اجرا شده است. هم‌چنين رويکرد و تمرکز بر روي ايمني بيمار، بهبود مستمر کیفیت و ارتقاء سلامت می باشد.

 در حال حاضر استانداردهای اعتبار بخشی ملی جهت ارتقای کیفیت ارائه خدمات و ایمنی بیمار در راستای اهداف وزارت بهداشت، در این واحد در حال اجرا می باشد. همچنین سایر استانداردهای حوزه کیفیت

 

  • استاندارد مدیریت یکپارچه- IMS(ISO9001, ISO18001, ISo14000
  • استاندارد آموزش ISO10015
  • استاندارد مدیریت انرژی ISO50001
  • استاندارد مدیریت امنیت اطلاعات ISO27000
  • استاندارد ایمنی و بهداشت تغذیه ISO22000 وHACCP
  • استانداردهای اعتباربخشی بین المللی

جهت ارتقاء کیفیت سازمان پیاده سازی شده است.

 

اهم فعالیت های این واحد عبارتند از:

برنامه استراتژیک  

  • تدوین برنامه استراتژیک بیمارستان با هدایت تیم مدیریت اجرایی
  • تدوین برنامه های عملیاتی بیمارستان در راستای برنامه استراتژیک و اهداف کلان سازمان با تاکید بر ارتقا مستمر کیفیت و افزایش ایمنی بیمار
  • تعیین و نشر بیانیه رسالت بیمارستان در سطح بیمارستان
  • تدوین برنامه های بهبود کیفیت با تاکید بر ارتقا مستمر کیفیت و افزایش ایمنی بیمار
  • پایش مستمر پیشرفت برنامه های عملیاتی و بهبود کیفیت
  • مشارکت در تهیه بودجه بیمارستان مطابق با برنامه های عملیاتی و بهبود کیفیت با همکاران واحد مالی

   

تحلیل شاخص ها

  • پایش داده ها، اقدامات و مداخلات مدیریتی از طریق تحلیل شاخص های کارت امتیازی متوازن و سایر شاخص های بیمارستان
  • تحلیل شاخص ها و برنامه های عملیاتی
  • تدوین شاخص های مهم عملکردی اختصاصی، قابل اندازه گیری، قابل دستیابی و زمان دار جهت بهبود فرآیندهای مختلف بیمارستان
  • تحلیل رضایتمندي بیماران ، همراهان، کارکنان و ذینفعان
  • جمع آوری اطلاعات مربوط به نیازهای کلی سازمان و تهیه گزارشات مربوط جهت مسئولین و مدیران مربوطه
  • بررسی و تدوین راهکارهاي کاهش هزینه
  • در واقع در اين روند به منظور رفع کاستي ها و نارسايي هاي سيستم، عملکرد سازمان به صورت مدون بررسي و اطلاعات مربوط به نيازهاي کلي سازمان از جمله راهکارهاي کاهش هزينه‌ها جمع آوري و تحليل شده و راهکارهاي علمي و عملي در قالب گزارشات تکميلي به مسئولان و مديران ارشد پيشنهاد داده مي شود.

 

کنترل مستندات  و مدارک و اصلاح فرآیند

  • کد گذاری کلیه مستندات بیمارستان مطابق با دستورالعمل کدگذاری مدارک و نظارت بر بازنگري مستندات و توزیع آن و جمع آوري اسناد منسوخ و از رده خارج مطابق با روش اجرایی کنترل مدارك و مستندات
  • طراحی فرآیندهای بیمارستان منطبق بر اصول بهبود کیفیت، نظارت بر فرایندهای سازمانی و ارائه پیشنهاد جهت بهبود فعالیتهای سازمانی
  • تهیه خط مشی ها و روش های اجرایی و دستورالعمل های کاری بخش ها و واحد های بیمارستان با همکاری مسئولین و مدیران مربوطه
  • ایجاد نظام گزارش دهی خطاهای پزشکی و غیرپزشکی در بیمارستان با همکاری واحد ایمنی و بهداشت حرفه ای
  • همکاری با کارشناسان واحد اداری در زمینه ارزیابی عملکرد، تهیه شرح وظایف

 

ممیزی داخلی

  • در گامي ديگر، واحد بهبود کيفيت در مميزي داخلي بيمارستان رضوي بر صحت پياده سازي استانداردها نظارت مي‌کند و آنها را سامان مي بخشد. بازديدهاي مدون درون سازماني توسط اين واحد برنامه ريزي شده و گزارشات منظم از بازديدها و ارزيابي هاي داخلي به منظور ارتقاء نقاط قابل بهبود، تدوين و به مديران مربوطه منعکس مي شود که نظارت بر کليه امور اعتباربخشي بيمارستان از طريق HIS  و بازديدهاي کارشناسان بهبود کيفيت صورت مي گيرد. به عبارت دیگر جهت ممیزی داخلی فعالیت های ذیل انجام می شود؛
  • برنامه ریزی منظم جهت بازدید های درون سازمانی از بیمارستان
  • مشارکت در ممیزی داخلی بیمارستان در راستای استانداردهای پیاده سازی شده
  • تهیه گزارش ممیزی و پیگیری اقدامات اصلاحی
  • تدوین گزارش منظم از بازدید ها و ارزیابی داخلی
  • نظارت بر کلیه امور اعتباربخشی بیمارستان از طریق HIS و بازدیدهای کارشناسان بهبود کیفیت

 

 استفاده از خرد جمعي

لازمه اعمال مديريت صحيح، داشتن نگاهي جامع و علمي به موضوعات مختلف و لازمه موفقيت مدير آن است که به تنهايي تصميم نگيرد و تصميمات اتخاذ شده براساس خردجمعي باشد. تصميم بسيار عالي هم بر پايه خرد جمعي و مشورت اتخاذ مي شود.

همچنين حضور رؤساي سابق و کنوني دانشگاههاي علوم پزشکي مشهد و نيز فرهيختگاني از جامعه پزشکي کشور در جلسات هيأت علمي اين مجموعه توانسته بر غناي علمي آن بيفزايد.

جلسات مديريت و رهبري مجموعه  بيمارستان رضوي با حضور تمامي مديران و مسئولان ارشد واحدهاي اجرايي بي وقفه حسب تقويم جلسات و بر اساس استاندارد هاي اعتباربخشي و شرح وظايف برگزار شده که طي آن پس از بحث و تبادل نظر بر روي موارد اجرايي، تصميم هاي جمعي اتخاذ مي گردد.

  • تشکیل جلسات مستمر ماهانه با رابطین بهبودکیفیت
  • نظارت مستمر بر تشکیل و اجرای مصوبات کمیته های بیمارستانیبا همکاری واحد کمیته های بیمارستانی
  • هماهنگی و یکپارچه سازی فعالیت های بهبود کیفیت در بیمارستان
  • پیگیری و هماهنگی پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی در بیمارستان
  • برگزاری منظم کمیته پایش و سنجش کیفیت و تیم مدیریت و رهبری در راستای ارتقا کیفیت

پياده سازي سبک مديريت و رهبري متعالي در بيمارستان

يکي ديگر از اهداف راهبردي اين امر، پياده سازي سبک مديريت و رهبري متعالي از طريق تدوين، پايش و بازنگري برنامه‌هاي عملياتي و نيز ارائه گزارش‌هاي پيشرفت برنامه بود. هم‌چنين اصلاح فرايندهاي مديريتي، اصلي و پشتيباني و نيز به‌روزرساني خط مشي‌ها، روش‌هاي اجرايي و دستورالعمل‌ها از اقداماتي بود که در همين راستا به‌خوبي انجام شده و فرايند صحيحي در اين حوزه عملياتي شده است

  • پايش مداوم شاخص‌هاي کليدي و عملکردي
  • رسيدگي به شکايات و نظرات بيماران در واحد پيگيري امور بيماران
  • نظارت سازمان‌دهي شده بر پياده‌سازي استانداردهاي حقوق گيرنده خدمت در سازمان
  • بازديدهاي ميداني از بخش‌ها به منظور ارزيابي استانداردهاي اعتباربخشي
  • بازديدهاي شبانه مديران از بخش‌هاي گوناگون بيمارستان به منظور ارزيابي‌هاي دوره‌اي
  • بازديدهاي مديريتي تيم ايمني بيمار، کنترل عفونت و ارتقاء سلامت به صورت هفتگي
  • اجرا و پياده‌سازي استاندارد ايزو و کدگذاري تمامي مستندات بيمارستان مطابق دستورالعمل مذکور
  • الکترونيکي کردن سامانه اعتباربخشي در جهت حذف مستندات کاغذي
  • پايش کميته ها به صورت الکترونيک
  • تحليل بهينگي کلينيک و اتاق عمل بر اساس روشهاي علمي
  • تحليل بهينگي و کارايي بخشهاي بستري بر اساس روش پابن لاسو

پيگيري امور بيماران، رسيدگي به شکایات، انتقادات و پيشنهادات، سنجش رضايتمندي

يکي از رسالت هاي مهم بيمارستان صيانت و نظارت دقيق بر حفظ حقوق بيمار است. بر اين اساس استانداردهاي رعايت حقوق گيرندگان خدمت بر پايه اصول شرعي و حرفه اي و قانوني تبيين شده است و تحقق آنها مستلزم اهتمام ويژه در مديريت اجرايي و رعايت اصول اخلاق حرفه اي از سوي پزشکان، پرستاران و ساير کارکنان بيمارستان است.

لذا رعايت حقوق بيمار يکي از موثرترين معيارها در تعيين اعتباربخشي درجه يک عالي بيمارستان بوده و بر اين اساس حدود 40 سنجه در بخش رعايت حقوق گيرندگان خدمت مورد بررسي دوره اي قرار گرفته و نتايج در کميته مديريت و رهبري و اخلاق باليني مطرح مي گردد که از آن جمله مي توان به موارد زير اشاره کرد :

  • رعايت حفظ حريم خصوصي و امنيت و رعايت موازين اسلامي حقوق گيرنده خدمت
  • ارائه خدمات منطبق با موازين شرعي و قانوني و اصول اخلاق پزشکي
  • محرمانگي اطلاعات بيماران
  • راهنمايي و هدايت گيرندگان خدمت
  • نحوه دسترسي آزادانه به پزشک معالج

شكايت، ابراز نارضايتي است كه نياز به پاسخگويي و رسيدگي دارد و امروزه رسيدگي به شكايات به عنوان جزئي ضروري از نظام مراقبت‌هاي سلامتي در جهت ارتقاي استانداردهاي سلامت شمرده شده و سازمان جهاني بهداشت همه کشورهاي عضو خود را به نظارت بر عملکرد سيستم سلامت خود تشويق نموده است.

در حوزه رسيدگي به شکايات مراجعان محترم بيمارستان رضوي که در راستاي تکريم آن‌ها و تحقق حقوق گيرندگان خدمت در جايگاه حائز اهميتي قرار دارد، تاکيد و جديت مديريت ارشد بيمارستان بر پيگيري سريعتر موارد انتقادي و شکايات سبب شد تا فرآيند رسيدگي به انتقادات و شکايات اصلاح شده و در نتيجه اين اصلاح، کوتاه شود تا مسائل و نارضايتي‌هاي به وجود آمده، سريعا پيگيري و رفع و رضايتمندي مراجعان ايجاد شود.

بر اين اساس، تمامي کارکنان واحد بهبود کيفيت در تمامي بخش‌هاي درماني بيمارستان براي انجام نظرسنجي و پيگيري انتقادات و شکايات احتمالي حضور يافته و از اين طريق، موارد انتقادي به‌صورت لحظه‌اي و در محل به صورت ميداني پيگيري مي‌شود. حضور مستمر در واحد پيگيري امور بيماران جهت پيگيري و ارجاع انتقادات مراجعه‌کنندگان و نيز تماس با تمامي شاکيان بعد از ارسال جوابيه مسئولين و کميته‌ها به منظور اعلام نتيجه و به عمل آوردن مراتب عذرخواهي و دلجويي از آن‌ها از اقدامات شايان توجه در اين حوزه بود که حسب دستور مستقيم مديرعامل اين مرکز درماني صورت گرفت. جهت سنجش میزان رضایت لینک پرسشنامه پیامک می شود.

 

نام و نام خانوادگی مدیر واحد بهبود کیفیت:   زهرا مجردی مدرک تحصیلی: کارشناس ارشد مهندسی صنایع

سعیده آموزگار کارشناس بهبود کیفیت ( کارشناس ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی)
مهدیه میلانی کارشناس بهبود کیفیت(کارشناس ارشد مهندسی صنایع)
سهیلا پهلوانی کارشناس بهبود کیفیت و بحران(کارشناس ارشد مهندسی صنایع)
مژگان کریمی کارشناس بهبود کیفیت و پیگیری امور بیماران(کارشناس ارشد آمار )